Inscription

Formulaire d'inscription | CRI@C 2013

Nom
Prénom
Civilité Madame Mademoiselle Monsieur
Nationalité
Date de naissance (xx/xx/xxxx)	[jj/mm/aaaa]
Lieu de naissance
Etes-vous un alumni UCL cotisant ?	Oui Non
Fonction
Statut Top management Middle management Employé(e) Chef d'entreprise PME Indépendant(e) Autres
Diplôme(s) / Date / Etablissement scolaire Pour chaque diplôme obtenu, merci de préciser l'année d'obtention et l'établissement fréquenté
Expériences professionnelles
Motivations à suivre cette formation

Type d’ordinateur à disposition PC MAC
Type de navigateur Internet explorer, Safari Modzilla Firefox Autres
Avez-vous l'autorisation d'installer de nouveaux logiciels ou des mises à jour de logiciels ?	Oui Non

Coordonnées de contact : Professionnelle Privée
- Rue et numéro
- Localité
- Code postal
- Téléphone
- GSM
- Fax
- eMail

Nom de l' entreprise / institution :
- Secteur d'activités Commerce et distribution Industrie Finance Pouvoirs publics Non marchand Service Autres
- Taille Jusqu' à 200 collaborateurs Plus de 200 collaborateurs

Si vous vous inscrivez à titre privé, vous pouvez directement valider votre inscription sans compléter les champs ci-dessous. Dans le cas contraire, ces renseignements nous sont nécessaires :
- Nom exact du siège social
- Rue et numéro du siège social
- Code postal du siège social
- Localité du siège social
- Numéro unique d'entreprise (BCE)
- Adresse de facturation

Je m’inscris à ce programme de formation en ayant pris connaissance des modalités du programme et m’engage à les respecter.
Remarques éventuelles :

| 30/04/2009 |

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