Inscriptions

Si vous désirez vous inscrire pour l'édition 2012 de la formation, veuillez compléter le formulaire ci-dessous.

Attention, vous devez compléter ce formulaire en une fois et le valider immédiatement ! Si vous abandonnez la page avant de l’avoir complètement remplie et validée, les données encodées seront perdues. Nous vous conseillons donc de préparer au préalable vos réponses.

Coaching santé | Formulaire d'inscription 2013

Nom
Prénom
Civilité Madame Mademoiselle Monsieur
Nationalité
Numéro de registre national (obligatoire) :	[num]
Fonction
Formation de base
Année du diplôme (xxxx)
Formations complémentaires
Expériences professionnelles
Motivations à suivre cette formation
Coordonnées de contact : Professionnelle Privée
- Rue et numéro
- Localité
- Code postal
- Téléphone
- GSM
- Fax
- eMail
Nom de l' entreprise / institution :
Si vous vous inscrivez à titre privé, vous pouvez directement valider votre inscription sans compléter les champs ci-dessous. Dans le cas contraire, ces renseignements nous sont nécessaires :
- Nom exact du siège social
- Rue et numéro du siège social
- Code postal du siège social
- Localité du siège social
- Numéro unique d'entreprise (BCE)
- Adresse de facturation
Remarques éventuelles :

| 4/05/2012 |

Inscriptions

Si vous vous inscrivez à titre privé, vous pouvez directement valider votre inscription sans compléter les champs ci-dessous. Dans le cas contraire, ces renseignements nous sont nécessaires :